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과거 폐부종을 동반한 심방세동 발작 환자, 심방 조동과 함께 흉수와 울혈성 간병증 (congestive hepatopathy)

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상기 환자

3개월간 투약하지 않고 20년 9월 방문

초기 심방세동 발작시와 마찬가지로 "답답하고 불안하다. 걸을 때 숨이 차다. 힘들다"

빠른 빈백 및 폐포음 청진되어 x-ray/심전도 시행 심방세동 발작과 폐부종 소견

; 이전과 같은 약 투약함

다음날 재내원

이전과 달리 "가슴이 쑤시고 아프다. 수시간동안 계속, 뻐근하다."

지속되는 흉통으로 심전도 시행후 (ST 변화는 뚜렷하지 않으나) 응급실 방문하도록 함; 환자는 응급실 방문을 거절함

당일 시행한 검사에서 troponin I 는 20.4으로 증가되어 있으나 CK-MB 는 정상범위, BNP 1385

; 심부전에 의한 troponin 상승 가능성, 흉통은 불안정 협심증으로 봐야할지

오후에 119에서 전화옴; 흉통 지속되어 신고하여 이송중

한달뒤 내원

"******병원 에서 3일 입원 중 심장 조영술은 하지 않았다."

입퇴원이 반복될 가능성이 있으므로 입원 병원 추적할 것을 권고하였으나... 추후 본원을 계속 방문

심박수는 정율동, 60/min

보호자 상담; 흉통과 같은 응급상황에서는 응급실 방문하세요.

입원병원 약제 확인 (항혈소판제...), 비교 후 이전과 같은 본원 약제 (NOAC포함한) 로 처방

한달뒤 (20년 10월말) 내원

독감 백신 접종

정율동 소견

혈액 추적 BNP 532 (<== 기존 1385)

철분제 보충하면서 저장철 (ferritin)은 상승하였으나 아직 Hb은 10.7 --> 2개월 추적하기로

한달 처방하였으나 2개월뒤 피부가 간지러워서 내원

"약 복용하고 있다."?? --> 이해의 문제가? 약제 소진되면 오세요.

약 1개월 뒤

"어제부터 흉통이 있다가 없다가...", 동네 주민이 의원에 놓고 감

맥박은 촉지상 정율동이었으며, 설하 nitroglycerin, aspirin 300 mg 투여 후 119 통해 이송

2주뒤 방문

"기존 흉통 발작시 방문했던 대학병원 응급실에 갔었다."

"정 힘들면 수술해야 한다, 기존의원에서 약을 받으시라." ??? - 자의 퇴원했을 가능성이 높다. 입원 병원의 주치의가 없는 상태로 판단된다.

투약하면서 (앨리퀴스, 네비레트, 발사원, 이소트릴, 비바코, 라식스, 훼로바-유) 한달뒤 내원

"잘 지낸다."

한달뒤 빈혈등 평가하기로, 대변 잠혈 검사 같이 해보기

3주뒤 내원

"어제부터 가슴이 아팠다."

설하정 처방 후 응급실 안내

10일뒤 내원

"지난번 응급실 가지 않았다."

"수일간 기력이 떨어지는데 수액 맞고 싶다."

진료실 혈압 118/76 - 맥박 빠른?

심전도 시행, 결론은 심방 조동이나

진료시점에서 심방 속도가 130 정도로 조동으로서 낮은 범위이고..

따라서 P wave를 찾으려고 노력하면 보이는거 같으나 V1의 경우 II, III, aVF 에서와 간격이 같은 곳에 Upright flutter waves in V1 that may resemble P waves 로서 관찰이 된다고 할 수 있는데 I lead에는 간격이 좁은 P wave처럼 보여 빈맥의 정율동을 생각했었다.

기존에 철 결핍성 빈혈이 혹시 진행했을까? (숨어있는 소화관 악성질환에 기인하는) 빈혈에 의한 빈맥? 일반적 혈액검사 시행후 2일뒤 확인하기로 함 ​ 기존과 달리 간수치의 상승.. 원인은? 간내 종괴가 있으면서 진행성 질병에 의한 빈백 발생?

D1830003 Total Bilirubin 1.64 H ≤ 1.20 mg/dL D1870003 ALP 168 H M : 40-130 U/L 79

D1860003 AST(GOT) 121H M : < 40 U/L 27 (이전 수치)

D1850003 ALT(GPT) 126 H M: < 41 U/L 14

D1890003γ- GTP258HM : 10-71 U/L 106

D0113003 CRP 정량 1.4 H< 0.5 mg/dL 1.0

빈혈은 교정되어 있으며

D0002053 Hemoglobin(Hb) 13.5 M : 13.5-17.5 g/dL 10.7

​ 보조식품 복용이나 음주를 하지 않는데... 검사 후 2일 시점에 복부 초음파 평가 권하여 시행 ​ 간내 경도의 지방간 이외에 종괴는 관찰되지 않았으며 간 뒤쪽/위쪽으로 다량의 흉수가 관찰된다.


기존에 권유하였으나 심초음파 평가는 한번도 하지 않았던 경우로

복부 초음파 보면서 일부 관찰을 함

IVC plethora (하대정맥 다혈증) 를 확인할 수 있다.




parasternal long axis view에서 거의 움직이지 않는 좌심실, 추정 수축기 EF ~15~20%



과거 (심방세동 발작; 이때는 불안감이 증상) 와 달리 수일간의 심방 조동에 의한 기력저하 (진료시 정율동 빈맥으로 생각했으나) 조동에 의한 심부전 악화, 그에 따른 흉수 및 울혈성 간병증에 의한 것으로 해석할 수 있다. (과거 심방세동 발작/폐부종일 때는 간수치는 상승하지 않았었다.) ​ 기존 대학병원 응급실이 아닌 다른 병원 응급실을 통해 입원한 것으로 확인되었고 주치의 교수가 지인이어서 확인되기로 정율동으로 돌아온 상태며, 입원 대학병원에서 계속 관리 받기를 기대한다. (환자 의뢰시 본인에게도 그러기를 다시 한번 주지시켰다.) ​ 그러나, 마지막으로 제출했던 대변에서 잠혈이 강양성이 나와 소화관 악성에 대한 배제가 필요하다.

D0320003 Stool OB 정량 Positive(≥1200) Negative < 100 ng/mL-

​ 초기 amiodarone의 복용은 심부전에서 심방세동/심방조동의 리듬 조절을 위한 것으로 생각된다.



본인 및 보호자 모두 치료 의지가 별로 없는데 전기도자술까지 진행할 수 있을까?

대학병원 심장내과 전문의의 세심한 계획이 필요하다.

Atrial flutter occurs in many of the same situations as atrial fibrillation, which is much more common. Atrial flutter may be a stable rhythm or a bridge arrhythmia between sinus rhythm and atrial fibrillation. It may also be associated with a variety of other supraventricular arrhythmias.

; 심방조동은 정율동과 심방세동 사이에서 발생할 수 있다.

https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/


around 125-175 per minute

When atrial flutter is conducted 2:1, the resulting ventricular rate is around 125-175 per minute (usually around 150). This is because the P waves (flutter waves) in atrial flutter occur at about 250-350 per minute (usually around 300).

https://www.ems1.com/medical-monitoring/articles/10-tips-to-never-miss-atrial-flutter-with-21-conduction-OfLh1uxFYefd1iO9/



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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