과거 폐부종을 동반한 심방세동 발작 환자, 심방 조동과 함께 흉수와 울혈성 간병증 (congestive hepatopathy)
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상기 환자
3개월간 투약하지 않고 20년 9월 방문
초기 심방세동 발작시와 마찬가지로 "답답하고 불안하다. 걸을 때 숨이 차다. 힘들다"
빠른 빈백 및 폐포음 청진되어 x-ray/심전도 시행 심방세동 발작과 폐부종 소견
; 이전과 같은 약 투약함
다음날 재내원
이전과 달리 "가슴이 쑤시고 아프다. 수시간동안 계속, 뻐근하다."
지속되는 흉통으로 심전도 시행후 (ST 변화는 뚜렷하지 않으나) 응급실 방문하도록 함; 환자는 응급실 방문을 거절함
당일 시행한 검사에서 troponin I 는 20.4으로 증가되어 있으나 CK-MB 는 정상범위, BNP 1385
; 심부전에 의한 troponin 상승 가능성, 흉통은 불안정 협심증으로 봐야할지
오후에 119에서 전화옴; 흉통 지속되어 신고하여 이송중
한달뒤 내원
"******병원 에서 3일 입원 중 심장 조영술은 하지 않았다."
입퇴원이 반복될 가능성이 있으므로 입원 병원 추적할 것을 권고하였으나... 추후 본원을 계속 방문
심박수는 정율동, 60/min
보호자 상담; 흉통과 같은 응급상황에서는 응급실 방문하세요.
입원병원 약제 확인 (항혈소판제...), 비교 후 이전과 같은 본원 약제 (NOAC포함한) 로 처방
한달뒤 (20년 10월말) 내원
독감 백신 접종
정율동 소견
혈액 추적 BNP 532 (<== 기존 1385)
철분제 보충하면서 저장철 (ferritin)은 상승하였으나 아직 Hb은 10.7 --> 2개월 추적하기로
한달 처방하였으나 2개월뒤 피부가 간지러워서 내원
"약 복용하고 있다."?? --> 이해의 문제가? 약제 소진되면 오세요.
약 1개월 뒤
"어제부터 흉통이 있다가 없다가...", 동네 주민이 의원에 놓고 감
맥박은 촉지상 정율동이었으며, 설하 nitroglycerin, aspirin 300 mg 투여 후 119 통해 이송
2주뒤 방문
"기존 흉통 발작시 방문했던 대학병원 응급실에 갔었다."
"정 힘들면 수술해야 한다, 기존의원에서 약을 받으시라." ??? - 자의 퇴원했을 가능성이 높다. 입원 병원의 주치의가 없는 상태로 판단된다.
투약하면서 (앨리퀴스, 네비레트, 발사원, 이소트릴, 비바코, 라식스, 훼로바-유) 한달뒤 내원
"잘 지낸다."
한달뒤 빈혈등 평가하기로, 대변 잠혈 검사 같이 해보기
3주뒤 내원
"어제부터 가슴이 아팠다."
설하정 처방 후 응급실 안내
10일뒤 내원
"지난번 응급실 가지 않았다."
"수일간 기력이 떨어지는데 수액 맞고 싶다."
진료실 혈압 118/76 - 맥박 빠른?
심전도 시행, 결론은 심방 조동이나
진료시점에서 심방 속도가 130 정도로 조동으로서 낮은 범위이고..
따라서 P wave를 찾으려고 노력하면 보이는거 같으나 V1의 경우 II, III, aVF 에서와 간격이 같은 곳에 Upright flutter waves in V1 that may resemble P waves 로서 관찰이 된다고 할 수 있는데 I lead에는 간격이 좁은 P wave처럼 보여 빈맥의 정율동을 생각했었다.
기존에 철 결핍성 빈혈이 혹시 진행했을까? (숨어있는 소화관 악성질환에 기인하는) 빈혈에 의한 빈맥? 일반적 혈액검사 시행후 2일뒤 확인하기로 함 기존과 달리 간수치의 상승.. 원인은? 간내 종괴가 있으면서 진행성 질병에 의한 빈백 발생?
D1830003 Total Bilirubin 1.64 H ≤ 1.20 mg/dL D1870003 ALP 168 H M : 40-130 U/L 79
D1860003 AST(GOT) 121H M : < 40 U/L 27 (이전 수치)
D1850003 ALT(GPT) 126 H M: < 41 U/L 14
D1890003γ- GTP258HM : 10-71 U/L 106
D0113003 CRP 정량 1.4 H< 0.5 mg/dL 1.0
빈혈은 교정되어 있으며
D0002053 Hemoglobin(Hb) 13.5 M : 13.5-17.5 g/dL 10.7
보조식품 복용이나 음주를 하지 않는데... 검사 후 2일 시점에 복부 초음파 평가 권하여 시행 간내 경도의 지방간 이외에 종괴는 관찰되지 않았으며 간 뒤쪽/위쪽으로 다량의 흉수가 관찰된다.
기존에 권유하였으나 심초음파 평가는 한번도 하지 않았던 경우로
복부 초음파 보면서 일부 관찰을 함
IVC plethora (하대정맥 다혈증) 를 확인할 수 있다.
parasternal long axis view에서 거의 움직이지 않는 좌심실, 추정 수축기 EF ~15~20%
과거 (심방세동 발작; 이때는 불안감이 증상) 와 달리 수일간의 심방 조동에 의한 기력저하 (진료시 정율동 빈맥으로 생각했으나) 조동에 의한 심부전 악화, 그에 따른 흉수 및 울혈성 간병증에 의한 것으로 해석할 수 있다. (과거 심방세동 발작/폐부종일 때는 간수치는 상승하지 않았었다.) 기존 대학병원 응급실이 아닌 다른 병원 응급실을 통해 입원한 것으로 확인되었고 주치의 교수가 지인이어서 확인되기로 정율동으로 돌아온 상태며, 입원 대학병원에서 계속 관리 받기를 기대한다. (환자 의뢰시 본인에게도 그러기를 다시 한번 주지시켰다.) 그러나, 마지막으로 제출했던 대변에서 잠혈이 강양성이 나와 소화관 악성에 대한 배제가 필요하다.
D0320003 Stool OB 정량 Positive(≥1200) Negative < 100 ng/mL-
초기 amiodarone의 복용은 심부전에서 심방세동/심방조동의 리듬 조절을 위한 것으로 생각된다.
본인 및 보호자 모두 치료 의지가 별로 없는데 전기도자술까지 진행할 수 있을까?
대학병원 심장내과 전문의의 세심한 계획이 필요하다.
Atrial flutter occurs in many of the same situations as atrial fibrillation, which is much more common. Atrial flutter may be a stable rhythm or a bridge arrhythmia between sinus rhythm and atrial fibrillation. It may also be associated with a variety of other supraventricular arrhythmias.
; 심방조동은 정율동과 심방세동 사이에서 발생할 수 있다.
https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/
around 125-175 per minute
When atrial flutter is conducted 2:1, the resulting ventricular rate is around 125-175 per minute (usually around 150). This is because the P waves (flutter waves) in atrial flutter occur at about 250-350 per minute (usually around 300).
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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