과거 알코올 남용자로서 rGTP의 상승에 대한 간초음파, 기대하지 않았으나 거친 간실질 배경에 간종괴 - 동대문구 답십리, 장안동, 우리안애 우리안愛 내과

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상기 60대 초반 남자

평가 후 2제 혈압약제 사용중으로 152/100까지 혈압은 떨어지는 추세

AST/ALT 는 38/36 으로 정상 경계값이나

rGTP 231 (정상의 3배보다 약간더), ALP 154로 ... 증가되어 있어 초음파 계획함

; B형 보균자는 아니며, 비타민만 복용하고 음주하지 않고 있으며 약간의 과체중 정도라 특별한 원인은 없는 상태인데 그런 경우로서 꽤 올라간?

"10년전까지는 매일 위스키 등 폭탄주를 마셨다."

rGTP만 상승한 경우; ISOLATED GAMMA-GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE (GGT) ELEVATION — Elevated levels of serum GGT have been reported in a wide variety of clinical conditions, including pancreatic disease, myocardial infarction, renal failure, chronic obstructive pulmonary disease, diabetes mellitus, and alcoholism. High serum GGT values are also found in patients taking medications such as phenytoin and barbiturates. GGT is sensitive for detecting hepatobiliary disease, but its usefulness is limited by its lack of specificity. 특이성이 떨어지며 간이외에 다양한 임상적 상황에서 상승할 수 있다.

An elevated GGT with otherwise normal liver biochemical tests (including a normal alkaline phosphatase) should not lead to an exhaustive work-up for liver disease. We suggest GGT only be used to evaluate elevations of other serum enzyme tests (eg, to confirm the liver origin of an elevated alkaline phosphatase or to support a suspicion of alcohol abuse in a patient with an elevated AST and an AST to ALT ratio of greater than 2:1). 다른 간수치가 정상이면서 (ALP 포함) rGTP만 상승한 경우 너무 간질환에 대한 평가를 소모적으로 하지는 않아야 겠다. ALP가 상승한 경우 rGTP가 상승되어 있다면 ALP가 간질환에 의한 것으로 판단할 수 있으며, AST/ALT 비율이 2:1 이상으로 상승되어 있으면 rGTP가 술의 남용을 시사하는 검사로서 사용될 수 있겠다.

; 이 환자의 경우 ALP 가 약간 상승된 정도, 154, 이며.. 정상범위 40~130

rGTP의 상승에 대해서는 위와 같은 내용을 고려하면서 병변이 없음을 확인.. 병변의 배제를 위한 접근이었다.

그러나.....

과거 음주의 결과인지? 매우 거친 간실질

간경화로 판단했던 B형 간염 환자와 유사하다.

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과거 음주때문에 배경이 저런가 생각하면서 관찰하는데 약간의 고음영을 띄면서 halo sign을 동반한 간종괴가 S5에서 관찰됨, 주변에 확장된 담관은 관찰되지 않는다. (여차하면 무시하고 지나갈수 있는 모습)


3 cm 이상의 크기



간암? > 담도암?

간섬유화가 어느정도 있는 (과거 알콜 음주에 의한) 배경에서 고음영이면서 halo sign이 있는...

악성 간종괴, 간암이 의심된다.

간암/담도암 감별을 위한 CT 촬영위해 의뢰

담도암; cholangiocarcinoma, Radiographic features, Ultrasound

https://radiopaedia.org/articles/cholangiocarcinoma


Mass-forming intrahepatic: tumors will be a homogeneous mass of intermediate echogenicity with a peripheral hypoechoic halo of compressed liver parenchyma. 달무리 사인이 있을 수 있다. They tend to be well delineated but irregular in outline and are often associated with capsular retraction 2 which, if present, is helpful in distinguishing cholangiocarcinomas from other hepatic tumors.

Periductal infiltrating intrahepatic: tumors typically are associated with altered caliber bile duct (narrowed or dilated) without a well-defined mass.

Intraductal: tumors are characterized by alterations in duct caliber, usually duct ectasia with or without a visible mass. If a polypoid mass is seen, it is usually hyperechoic compared to surrounding liver 2.


간암; Diagnostic Imaging of Hepatocellular Carcinoma - A Pictorial Essay

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5427776/


담도암; Imaging of malignancies of the biliary tract- an update

https://www.researchgate.net/figure/Examples-of-intrahepatic-cholangiocarcinoma-iCCA-on-ultrasound-in-two-different_fig2_268810835


간종괴의 초음파 진단 https://www.clinicalultrasound.org/journal/view.php?number=21


전형적 혈관종(typical hemangioma)

전형적 혈관종은 초음파 상에서 고에코로 균일하고 주위와의 경계가 명확하다. 또한 후방 음향 증강(posterior acoustic enhancement)을 가지며, 종괴 주변부로 고에코의 변연(hyperechoic rim)을 갖는 것이 특징적이다(Fig. 1A, Table 1) [1,2]. 초음파의 고에코는 조직학적으로 혈관종을 구성하는 수많은 동(sinus)들 사이의 각각의 접촉면과 동(sinus)을 채우고 있는 혈액에 의해서 고에코를 띠게 된다. 이러한 고에코는 대개 작은 크기의 혈관종에서 볼 수 있다.

췌장염 환자에서 같이 관찰되었던 혈관종

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비전형적 혈관종(atypical hemangioma)

종괴의 크기가 커질수록 혈관종 내의 괴사나 출혈 또는 섬유화 등에 의해서 고에코와 저에코가 혼합된 양상의 불균일한 형태를 보일 수 있게 되고 그런 경우를 비전형적 혈관종(atypical hemangioma)이라고 한다(Fig. 1B-1D). 그러나 이러한 혼합에코의 종괴는 간선종이나 간세포암종 그리고 전이성 간암에서도 보일 수 있으므로 감별을 요한다. 초음파는 3 cm 이하의 악성 고에코 종괴와 혈관종을 감별하는데 있어서 민감도 94.1%, 특이도 80.0%의 좋은 정확성을 보인다. 도플러 초음파에서 대부분의 혈관종은 도플러 시그널이 없거나 미세한 시그널을 보여[3], 종괴 내부나 종괴 주위로 혈관성을 갖는 간세포암종과 차이를 보인다.

지방간에서의 혈관종

혈관종은 간의 에코가 증가된 지방간에서는 저에코로 관찰될 수 있다(Fig. 1E-1F). 이때는 국한성 비지방 침윤(focal fat sparing zone), 간세포암종, 전이성 간암, 간내담관암(intrahepatic cholangiocarcinoma) 등과의 감별을 요한다.

초기에는 고음영 경계를 보였으나 추후 저음영 종괴로 보여 CT시행, 지방간 배경에서의 저음영 혈관종

우연히 발견된 비기능성 부신종양

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국소결절성과형성(focal nodular hyperplasia)

간에서 발견되는 드문 양성 종양으로 간선종(hepatic adenoma)과 마찬가지로 여자에서 흔하며 특히 가임기 여성에서 잘 발견된다. 무증상 환자에서 검진 시에 우연히 발견되는 경우가 많으며, 발달과정에서 동맥의 선천적 혈관기형의 과증식이 원인으로 생각되고 있다. 대부분의 병변은 5 cm 미만이며, 단일 종괴이다. 초음파 상에서는 약간의 고에코나 종종 정상 간조직과 구분이 어려운 등에코에 가까운 종괴를 보이며, 일부 종괴에서는 특징적인 소견으로 중심부 반흔(central scar)이 저에코의 별모양으로 관찰된다(Fig. 2A) [4]. Computed tomography (CT)에서는 동맥기에서 강하게 조영되었다가 문맥기 이후에서 조영제가 소실되는 소견이 관찰된다(Fig. 2B-2E). 초음파에서 중심부 반흔을 동반하지 않은 경우에는 국소결절성과형성의 진단 예측이 어려우며, 혈관종이나 간선종 그리고 다른 악성 종괴와의 감별이 필요하다.

전형적인 초음파 소견, CT확인을 권장하였다.

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간농양(liver abscess)

간농양의 초음파 소견은 간농양의 시기에 따라서 다양하게 나타날 수 있다. 일반적으로 간농양의 성숙이 진행될수록 충실성 에코양상에서 혼합성 에코양상을 보이다가 무에코의 낭종성 에코로 진행하게 되며 종괴의 경계도 시간이 지남에 따라서 뚜렷하게 구분이 된다. 아직 무에코로 진행되지 않은 상태의 충실성 에코양상을 보일 때는 간세포암종, 간내담관암, 전이성 간암 그리고 괴사성 간종괴 등과의 감별이 필요하다. 발열과 우상복부통증, 백혈구 증다증이 있으면 진단에 도움이 된다. 농양벽은 일반적으로 불규칙하고 지저분하며 농양 내부의 debris에 의한 에코를 보인다(Fig. 6).

후향적으로 의심되는 모습의 확인

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간세포암종(hepatocellular carcinoma)

소간암(< 2 cm)은 대부분이 조직학적으로 괴사를 아직 동반하지 않은 고형종(solid tumor) 상태이기 때문에 초음파에서 일반적으로 저에코로 관찰된다(Fig. 8A) [5]. 일반적으로 간암은 2 cm 미만에서는 테두리(halo)가 없는 저에코 종괴 소견을 보이다가, 2-3 cm의 크기로 커지면 종양을 싸고 있는 섬유화 캡슐(fibrous capsule)에 의해서 종양 변연부에 저에코의 얇은 테두리(thin, peripheral hypoechoic halo)를 보이게 된다(Fig. 8B) [6]. 종괴가 3-4 cm로 커지면, 종괴 주위의 테두리가 옅어지고 내부에 여러 개의 저에코를 동반하는 “nodules in tumor” 양상을 보인다(Fig. 8C). 종괴의 크기가 4-6 cm로 더 커지면, 내부에 있던 여러 개의 저에코의 종괴들도 점차 커지거나 모양이 바뀌면서 “tumors in tumor” 또는 모자이크 패턴의 모양을 갖게 된다(Fig. 8D). 일반적으로 종괴가 6 cm 이상으로 커지면, 점차 테두리가 소실되면서 대부분 경계가 불분명한 괴상형(massive type)이나 부정형의 종괴로 발전하게 된다(Fig. 8E, Table 2). 시간이 지나고 종괴가 커질수록 좀 더 복잡하고 불균일한 성상을 보이게 되는데, 이는 괴사와 섬유화가 지속적으로 진행되기 때문이다. 또한 종양이 성장할수록 에코가 증가하여 등에코(isoehoic) 또는 고에코가 되는 경향이 있어서 간암을 주변 정상 간조직으로부터 구분하기 힘든 경우도 있다[7]. 간암의 석회화도 드물게 보고되고 있으며[8], 때로는 소간암이 지방 변성(fatty metamorphosis)이나 동확장(sinusoidal dilatation)에 의해서 전체적으로 희미한 고에코로 나타나기도 하는데 이런 경우 국소적 지방 침윤(focal fatty infilteration), 해면상 혈관종(cavernous hemangioma) 그리고 지방종(lipoma)과의 감별이 필요하다(Fig. 9) [5,9,10]. 또한 간세포 암종이 다발성 결절로 고에코와 저에코로 동시에 산재되어 나타나기도 한다(Fig. 10). 때로는 간세포암종이 종괴 형태가 아니라 침윤형으로도 나타나며 간문맥을 침범하는 경우도 있으므로 만성 B형간염 등의 만성 간염이나 간경변을 포함한 만성 간질환 환자에서 간실질의 음영이 저에코를 동반하며 주위 간실질과 불균일한 소견이 관찰될 때는, 반드시 간문맥도 항상 같이 확인하여 침윤형 간세포암종의 간문맥 침범 여부를 확인해야 한다(Fig. 11). 다발성 재생결절을 동반한 간경변 환자에서는 미만형 간세포암종이 동반되면 초음파로 구별이 어렵다. 이때도 마찬가지로 간문맥과 간정맥 등을 항상 같이 확인하여 혈관의 침범 여부를 확인하며, 알파태아단백과 protein induced by vitamin K absence/antagonist-II (PIVKA-II) 등의 종양표지자와 CT를 시행하여 미만형 간세포암종의 유무를 확인해야 한다(Fig. 12). 우측 횡경막 아래 간의 dome 부위에서는 장내 가스에 의한 방해가 있거나 피검자가 비만인 경우 병변을 관찰하기 어렵다. 간세포암종 진단을 위한 복부 초음파의 정확성에 관한 메타분석에서 민감도는 78% (95% CI 60-89%)였고, 특이도는 89% (95%CI 80-94%)였다[11].

초기 간암

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섬유화 캡슐을 동반할 정도의 간암, 매우 빠르게 발생한

기존 고음영 결절은 이형결절이었으며 모습의 변화

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증상이 발생한 침윤성으로 진행한 간암

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간내담관암(intrahepatic cholangiocarcinoma)

담관암은 담도 상피세포에서 생기는 악성 종양으로 그 위치에 따라 간내 담도의 2차 분지 이하에서 발생하는 간내 담관암과 담도 합류 부위 및 근위부 총간담관에서 발생하는 간문부 담도암 그리고 원위부 총간담관 이하에서 발생하는 간외 담도암으로 나뉜다. 간내 담관암은 모든 원발성 간암의 10%와 담관암의 10%를 차지한다. 간내 담관암의 초음파 소견은 내부 에코는 다양하여 비특이적이지만, 대부분 저에코이거나 타겟 사인(등에코의 중심부와 저에코의 주변 테두리)을 보인다(Fig. 13) [12]. 외연은 불규칙하며 종괴가 커지면 주위로 위성병변(satellite lesion)을 동반하기도 한다. 뮤신이나 석회화된 병변을 동반할 경우에는 후방에코 그림자를 동반하는 고에코로 관찰된다. 30% 정도에서 병변 원위부의 간내 담도 확장을 보이는데 이러한 소견은 다른 악성 간종양과의 감별진단에 도움을 준다(Fig. 14). 또 간외 담관의 확장 없이 간내 담관의 미약한 확장 및 비후된 담관벽을 보이는 간흡충증을 시사하는 초음파 소견이 관찰되어도, 간내 담관암의 진단에 도움이 된다.

전이성 간암(metastatic liver cancer)

일반적으로 전이성 간암의 초음파 소견은 다양한 크기의 다발성 종괴로 종괴 주위에 저에코의 달무리(hypoechoic halo)를 갖는데, 이를 Bull’s eye 또는 타겟사인(target sign)이라고 하며, 전이성 간암의 특징적 소견이다(Fig. 15). 이러한 소견은 공격적인 성향의 암종을 시사하나, 전이성 간암에서만의 특징적인 소견은 아니며 일차성 간암인 간세포암종 등에서도 관찰될 수 있다. 그러므로 종괴 주위로 저에코의 달무리가 관찰되면 악성 종괴 여부 확인을 위해서 CT나 magnetic resonance imaging 등의 확진을 위한 추가 검사를 진행해야 한다. 종괴 주위의 저에코 달무리를 조직학적 검사를 통해서 확인해 보면 정상 간실질이 빠르게 성장하는 암 종괴에 의해서 압박을 받는 소견을 보이며, 드물게는 증식하는 암세포의 섬유화나 혈관 생성화를 나타내기도 하며, 섬유화된 변연이기도 하다[13-15]. 전이성 간암을 잘 일으키는 암들은 담낭암, 대장암, 위암, 췌장암, 유방암, 폐암 등으로, 대부분의 전이는 간동맥이나 간문맥을 통한 혈행 전파로 이루어지지만, 위암, 췌장암, 난소암 등에서는 림프계 전이를 통해서 전이되기도 한다. 전이성 간암은 대개는 다발성으로 나타나지만 단일 종괴로 발견되기도 한다. 이러한 전이성 간암은 미만성 간질환이 있거나 혈관종과 같은 다른 종괴가 있는 간에서도 나타날 수 있기 때문에 진단에 주의를 요한다.

위암 간전이 의증

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십이지장 선암 간전이 의증

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동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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