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과거의 무증상 총담관 담석이 크기가 변화하면서 복통과 간수치 상승 유발

60대 중반 남자

(과거 병원 사례) 본인 환자 아니라 차트 확인; 수일전 차트 기록상 수시간 복통

당일 혈액검사 AST/ALT 315/197 alkaline phophatase 198 rGTP 214

2년전 초음파 총담관 담석 관찰됨




이번 검사; 초음파 총담관 담석의 크기가 매우 증가되어 있다.




복통과 간수치 상승은 총담관 담석에 의한 일시적 폐쇄에 의한 압력상승의 결과로 생각할 수 있다. 좀더 지속되거나 감염이 동반되면 담도염이 될 수 있고 담도염의 경우 시간이 지날수록 치명적일 수 있다.

증상은 없었지만 2년전에 역행성담도조영술을 통한 담석 제거를 했어야 한다. 지금은 담석이 너무 커져서 아래쪽으로 제거할 수 있을 것인가?? 십이지장을 통한 제거가 되지 않으면 경피적, 즉 오른쪽 옆구리를 통해 간내 담도로 진입하여 파쇄하여 아래로 밀어내기도 한다.


내시경으로 총담관 담석 제거하는 모습













경피적 접근, 피부를 통해 내시경 진입하여 담도와 담석을 관찰하면서 파쇄하여 아래로 밀어내거나 피부쪽으로 꺼낼 수 있다.













이 환자의 위대장 내시경을 해주긴 했지만 (특이소견 없음) 과거에 초음파 소견이나 복통의 증상에서 담석증을 의심하여 일차적으로 초음파만 해도 될 것으로 판단된다.

Primo non nocere (해를 끼치지 마라) 도 중요하지만 해당 의학적 문제에 대한 적정 진료를 알고 있다면 해당하는 치료를 안내해 주는 것도 중요하다.

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2011년 서울성모병원 사례가 생각나서 적는다.

중년의 여자

응급실을 통해 본인의 외래를 방문함.

증상은 담도기원 통증으로(30분~3-4시간의 꼬이는 듯한 오른쪽 상복부 통증, 주로 자는 도중 발생, 혹은 식후) 응급실 내원, 소화기내과 간파트 선생님께서 봤었고 abd. sono(복부 초음파), CT, MRCP까지 촬영하였으나 특이소견 없다하여 퇴원 후 외래 방문.

증상은 담석증 증상이 의심되나 상기 영상검사 이상없다는 판독에 위내시경 예약함.

내시경상 다수의 미란

; 이 소견이 증상을 일으켰는냐 혹은 다른 통증이나 신체/정신적 스트레스에 의해 이차적으로 발생했느냐의 관점이 있음.

위장약 복용 중 상기 증상 다시 발생

통증의 양상은 역시나 담도기원 통증 양상

작은 돌이나 찌꺼기여서 보이지 않았을 가능성 있으니 복부 초음파 다시 해보거나, 내시경 초음파 해보기로 상의함.

수일 뒤 응급실 통해 입원

이때는 지속되는 복통에 혈액검사상 췌장관련 수치 상승으로 임상적으로 담석 췌장염이 확실하였음.

ERCP(역행성 담도내시경)으로 돌을 제거하고 담낭 절제술 시행함.

cystic duct를 간헐적으로 막았던 돌이 총담관으로 흘러내려와 췌도를 막은 경우임.

최초 응급실 MRCP를 다시 보니 담낭이 보이지 않음.

MRI/MRCP에서 액체는 고신호로 보이는데 담낭이 보이지 않는다는 것은 cystic duct 폐쇄에 의해 흐름이 없다는 것을 의미함

교훈; 임상적 증상이 중요하며, 영상의학과 판독만을 볼 것이 아니라 재평가하는 노력이 필요함.



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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