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고령에서 흉부 대동맥류 상의위해... 대동맥궁을 관찰하지 못하였으나 --> 혈압약 증량시 확인 - 동대문구 답십리, 휘경동, 우리안애 우리안愛 내과

80대 초반 남자, 초진

아들들과 방문, 아들중 한명은 과거 본원에서 심장초음파 평가했던 분

**대학교 병원, 객혈로 호흡기내과 다니기 시작 --> 흉수로 입원한적, 폐렴에 의한? --> 아들이 근무하는 다른 대학병원 호흡기내과로 옮겨 다니고 있으며 심장 CT를 찍었는데 혈관이 커져있다? 부위는? 6.4 mm?? cm 가 아니고??? 관상동맥인가????

판독을 확인함 대동맥궁, aortic arch의 확장, 판독의 오기인지 6/mm 라고 적혀 있음

문맥상 대동맥궁의 대동맥류로 6.4 cm 직경으로 생각됨

외래를 두번 보았는데 진료의도 고민했었고 두 아들에게 각 수술에 대해 약간 다른 뉘앙스의 설명을 함

고민하면서 재확인도 할겸, 상의위해 내원

혈압은 **대학교 근처 내과에서 투약중

병원 자동혈압 178/91

진료실 수동혈압 170/80 ???

; 첫 진료라 추세를 알 수 없으나 높은 모습

대동맥 판막 석회화 이외에 판막 역류는 관찰되지 않았다.

심벽의 비대가 12 mm 정도..

이외에 기능적으로 특이하지 않았다.


그러나, 대동맥은 확장되어 있는데, parasternal short axis 에서 상행 대동맥 직경이 4.3 cm


역시나 알고 있는 복부 대동맥류 확인, 직경은 3.5 cm


suprasternal view에서 aortic arch, 동맥궁을 관찰하게 되는데 잘 보이지 않았다. 가려진 왼쪽이 문제의 부위?


상기 환자 관찰이 안되어 본인에게 프로브로 시도해보면 아래와 같이 동맥궁 및 주변 분지되는 혈관을 확인할 수 있다. 평소에 일반적으로 관찰하지 않는 뷰이므로 익숙하지 않았을 가능성이 있다.



대동맥 궁을 관찰하지 못하였으나 CT에서 직경을 확인했으므로 기존에 알고 있는 사실이 달라질 것은 없겠다.

아래는 하행 대동맥, 복부 대동맥의 직경에 따른 파열 확율인데..

6 cm 이상이며 매년 약 10% 정도로 보면 되겠다.

한국남자의 평균 수명이 83세 정도인데, 외과의는 아래의 발생율, 수술에 따른 합병증 발생 가능성 (의료기관의 성적, 본인의 성적을 잘 알고 있을 것이며), 환자의 기대수명을 가지고 고민을 할 것이다.

또한, 할아버지 본인은 수술을 원하지 않고 있다.

; 환자는 주저하며, 술자는 강하게 권하지 않는다면 아래의 확률로 일이 발생할 수 있는데 가치판단이 필요하다.

... 라고 상의

동맥류에 가해지는 압력의 관점에서 혈압은 좀더 낮아야 하지 않을까? 주치의와 상의하도록 안내함


For patients with asymptomatic TAA who are being conservatively managed, control of hypertension is recommended to limit further aortic expansion. 대동맥이 확장되는 것을 제한하기 위해 혈압 조절이 필요하다. We suggest beta blocker therapy rather than other agents. The goal systolic pressure is 105 to 120 mmHg. 복표 수축기 혈압은 105~120이다. An angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor or angiotensin receptor blocker (ARB) for blood pressure control is an acceptable alternative for those who do not tolerate beta blocker therapy. The majority of patients have concomitant cardiovascular disease; thus, managing cardiovascular risk factors (eg, smoking cessation, antiplatelet therapy, statin therapy) is also important. Statin therapy may also reduce aortic expansion, but this is unproven for TAA.

Elective repair of asymptomatic TAA is not undertaken until the risk of rupture or other complications exceeds the risks associated with repair. Candidates for repair are selected depending upon diameter, location, expansion rate, and patient comorbidities, taking into account the presence of underlying contributing etiologies. The most important factor determining the risk for TAA complications is the diameter of the aneurysm. Among patients with genetically mediated TAA, aortic diameter thresholds are lower, and a decision for repair also needs to consider the diameter of the aortic root and functional status of the aortic valve.

For most patients with asymptomatic TAA, we use the following thresholds as criteria for elective repair.

•Ascending TAA:

-End-diastolic aortic diameter >5.5 cm or aortic size index (aortic diameter [cm] divided by body surface area [m2]) ≥2.75 cm/m2.

-For patients with genetically mediated TAAD, including syndromic conditions such as Marfan, Loeys-Dietz, vascular Ehlers-Danlos, and Turner syndromes, and nonsyndromic conditions like familial TAAD or bicuspid aortic valve, a lower diameter or aortic size index is suggested as an indicator for repair.

-Non-Turner's patients undergoing aortic valve surgery: End-diastolic aortic diameter >4.5 cm in diameter at the time of aortic valve surgery.

•Descending TAA:

-For most average-sized adults: Diameter >5.5 cm.

-Patient with high surgical risk: Diameter ≥7 cm.

-For patients with genetically mediated conditions (syndromic or nonsyndromic), a lower diameter (eg, 4.0 to 6.0 cm depending on the condition) or aortic size index is suggested as an indicator for repair. - -For smaller patients, including many women, a diameter greater than twice the diameter of the nonaneurysmal aorta (normal segment) or aortic size index can be used.

•Rapid expansion ≥10 mm per year for aneurysms <5.0 cm in diameter. For patients with associated genetically mediated conditions, a lower expansion rate (eg, >5 mm/year) is suggested as an indicator for repair.

심잡음이 있어 심장초음파 시행, 5 cm에 해당하는 상행 대동맥 확인 후 의뢰하였다. 대학병원에서 추적 한두번 하다가 자발적으로 방문하고 있지 않은 경우

의뢰전보다 혈얍약을 추가하여, 진료실 혈압은 120 내외를 유지하고 있다. 대학병원 방문하지 않는다면 추후 추적 계획


추후 수술을 받은 복부 대동맥류


80대 후반, 우연히 발견된 복부 대동맥류

고관절 골절때 이 사실을 듣고 정형외과에서 수술하지 않고 보존적 치료 하였다고 하는데 다행히 뼈가 붙어서 잘 회복중이라고 한다.



...

5일뒤 내원, 투약 조절위해

경희대 근처 의원에서 ARB/CCB 복합제 확인, 최근 높아서 CCB를 처방받았는데 주치의의 의도는 더해서 복용하는 것인데 본인은 연결해서 복용하였다고 한다. 그러면... 감량한셈

최근 가정 혈압은 변동이 있는데 160대일때도, 140대 일때도

병원 자동혈압 164/92

진료실 수동혈압 148/82

; 이뇨제 계통의 혈압약을 추가하여 3제 처방 후 외래 추적 계획

기존에 관찰못한 대동맥궁에 대한 재접근

분지되는 동맥은 명확하지 않고... 상행 흉부대동맥은 가려서 관찰되지 않는다. 아래와 같이 직경이 6.2 cm이면 보호자가 기술하는 수치와 유사하다. PA (pulmonary artery)



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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