간경화에서 이형성 결절의 변화를 추적 2cm 이하의 간암 확인, 그러나...빨리 자라는 다른 간암의 발생은? No man's land? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 내과
상기 환자 70대 초반의 환자
내장지방이 올라와 있어 본원에서 초음파 평가가 가장 어려웠던 환자였습니다. 특히 오른쪽 간 및 S4 구획은 갈비뼈 아래 transverse view에서는 거의 관찰이 되지 않아 갈비뼈 사이 intercostal view에서만 검사가 가능합니다.
또한, 검사에 최선을 다한 상황의 반증으로 가족임을 밝힘니다.
이전 근무 병원을 포함 약 4~5년간 초음파 추적을 하였다. B형 간염 항원 음전이며 DNA는 나오지 않는 상태
초음파에서 간경화로 판단하였지만 혈액검사, 위내시경에서 비대상성 간경화 소견은 없던 경우
약 14개월전 CT를 시행한 이유는 초음파상 간경화이면서 이전에 보였던 고음영의 결절이 관찰되지 않아서 확인차원이었다. 당시 초음파 소견과 일치하게 S7 구획에 1 cm 저음영의 결절로 ddx; slow flow hemangioma (혈관종), 혹은 DN (dysplastic nodule, 이형성 결절) 이었다.
오랫동안 변하지 않았기에 주치의이자 가족으로서 혈관종으로 생각하면서...
환자 본인도 느슨해진 점이 있어 추적 초음파는 11개월이 지난 시점이었다.
기존의 고음영 결절은 크기와 모양이 변했다. 17 mm 가 되었고 고음영의 환 모양으로 관찰이 되었다.
이때 다시 복부 CT를 촬영해도 되겠으나 기존에 혈관종이라 생각했고
고음영의 환 모양도 혈관종 모양이 가능하여 3개월뒤 짧은 추적을 계획하였다.
2021년 8월 직전 검사와 비슷한 모양과 유사한 크기
그러나 프로브를 살짝 위로 올리다 보니 아래와 같이
hyperechoic mass with mosaic pattern at center, with periperal hypoechoic halo 로 기술할 수 있는 약 3 cm 의 종괴과 발견되었다.
이 당시 주치의이자 가족으로서의 기분은...
3개월전의 초음파와 비교해보면 저장한 사진만 보면 폐의 공기에 가려 보이지 않았을 가능성
초음파란 것이 실시간 검사이므로 저장된 사진만으로 관찰을 못했다고 할 수 없는데...
14개월전 대학병원 CT에서 화살표가 1 cm 결절로서 현재로서는 DN (이형설 결절) 에서 크기 변화를 보여 소간세포암으로 추정되며 (현재 입원한 병원에서 CT상 HCC (간암) 에 가깝고, MRI 시행하였으며 빨리 자라는 큰 종괴에 대해 조직검사 예정이다.) 아래의 노란 부위에는 없던 종괴가 발생하여 기존에 있던 DN (화살표) 보다 큰 3 cm 크기로 발견된 상황이다.
1. 이형성 결절의 크기가 변하여 다시 추적하고 소간세포암 상태로 확인된 것은 늦지 않았다고 생각되는데..
2. 아주 빨리 자라는 fast growing 새로운 종괴에 대한 발견의 아쉬움은?
; 1> 6개월 추적 기간 준수를 못함
2> 3개월전 관찰이 매우 어려운 초음파 환자에서 횡경막 근처의 병변이 안보였을 가능성, 당시는 크기가 더 작기도 하고..
; 3개월전 발견시 치료에 변화가 있을지? 1개가 아니고 2개이기 때문에
간암의 doubling time (두배로 커지는 시간) 은 평균 5개월이라고 하지만 30일에서 300일까지 범위가 넓다.
Radiographic features Ultrasound Cirrhotic changes are present but the nodules may not be visualized on ultrasound. A few cases have shown hypo- and hyperechoic nodules and the echogenicity relates to the fat content in the nodule. CT Usually hypoattenuating, however, they may be iso- or hyperattenuating to the hepatic parenchyma. multiphase contrasted images: they may show early arterial uptake but the contrast does not wash out on delayed phase (unlike HCC) https://www.kasl.org/pdf/2006%20pg%20Course/27402367.pdf 2) 이형성 결절(Dysplastic nodule, DN) 초음파 검사에서 다른 수많은 재생결절보다 현저히 그리고 크게 보이는 결절이 한 두개 있는 경우에 DN이나 HCC를 의심한다. 이 경우 결절의 크기가 2 cm 이상이면 HCC로 진단하여도 무방하나 1-2 cm인 경우에 구별이 불가능하다. 이형성 결절속에 있는 지방성분 때문에 고에코로 보이는 경우가 있으나 재생결절도 지방성분을 포 함하고 있으면 고에코로 보여 이것도 사실은 구별되지 않는다. 또한 DN이 고에코 또는 저에코로 다른 재생결절 보다 크게 또는 현저하게 보일 때 간세포암과 구별이 쉽지 않다. 이형성 결절은 간동맥 혈관공급이 정상 간조직과 거의 같거나 약간 감소하기 때문에 간 CT에서 간실질보다 약간 저음영으로 보인다. 이때 간세포암과 구별은 동맥기에 조영증강되면 간세포암, 조영증강되지 않으면 고분 화 간세포암 또는 DN으로 진단하고 다른 영상검사나 결절 생검으로 간세포암인지 이형성결절인지 확인한다. MR에서 이형성결절은 T1 강조영상에서 고신호강도, T2 강조영상에서 저신호강도로 보인다고 알려져 있지만 크기가 작은 경우에는 주변 간실질과 구별이 되지 않는 경우도 많으며 또한 T1 강조영상에서 간전체에 걸쳐 수없이 많은 작은 고신호강도의 결절들이 보이는 경우에는 대부분이 단순한 재생결절인 경우가 많다. NO MAN'S LAND; 조기 진단을 거부하는 신의 뜻인가? 전이를 일으킨 담도암, 급성 백혈병, 담낭암 사례 총알에 달려들어 맞을 가능성은? https://blog.naver.com/ejercicio/221186986071
B형 보균 여부를 모르고 생활했던 50대에서의 간결절, 소간세포함 추가 검사에서 작은 결절이 2개 더 있었다고 한다. 이식 대상자인데 진행 못하고 있는것까지 확인 https://blog.naver.com/ejercicio/221664698902
증상을 동반한 진행한 간암 https://blog.naver.com/ejercicio/220319770124
단일 수치, 소견으로 간경화가 구별되지는 않는다.
시한폭탄인 간경화 환자들, 알콜성
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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